Câncer de mama na gestação

Câncer de mama na gestação é raro (ocorre em 1 a cada 3.000 mulheres grávidas) e é definido pelo diagnóstico do câncer de mama durante a gravidez ou no primeiro ano após o parto. A idade média das pacientes com esse diagnóstico fica entre 32 e 38 anos e o fato de as mulheres estarem retardando o momento de começar a ter filhos tende a aumentar a incidência desse câncer.
O diagnóstico e tratamento do câncer de mama na gestação é desafiador, pois temos que oferecer o controle efetivo da doença, mantendo o bem-estar fetal. O câncer de mama não é causado pela gestação, mas o estado hormonal da gestante pode fazer com que a doença se desenvolva mais rápido.

Diagnóstico clínico

O diagnóstico clínico é difícil e, geralmente, tardio na gestação, pois as mamas apresentam alterações fisiológicas logo no início da gestação para se adaptarem a amamentação, como aumento da densidade, do volume e da vascularização (presença de vasos sanguíneos).
A ultrassonografia mamária é o exame inicial e a mamografia, quando indicado, está liberada, desde que seja feita com proteção abdominal (para não atingir o feto). A ressonância mamária deve ser evitada, principalmente no primeiro trimestre da gestação. Se for necessária a complementação com ressonância, substitui-se o contraste gadolíneo, que é contraindicado, por gadobenato ou gadoterato.
Biópsia deve ser realizada para confirmação diagnóstica com segurança. Punção por agulha fina está associada a muito resultados falsos (chamados falso-negativos), devido ao aumento na quantidade de células (hipercelularidade) da mama gestacional.
A maioria das pacientes apresentam carcinomas ductais invasores associados a fatores de maior agressividade como: grau 3, presença de invasão linfovascular e ausência de receptores hormonais.

Tratamento

O tratamento adequado depende da idade gestacional e do estádio do tumor no diagnóstico. O tratamento é individualizado e deve ser multidisciplinar.
A cirurgia pode realizada com segurança na gestação. O risco de malformação do feto (teratogênese) não foi associada ao uso de qualquer dos medicamentos anestésicos utilizados. A monitorização fetal é recomendada a partir do fim do 2º trimestre. A indicação cirúrgica de mastectomia ou cirurgia conservadora segue os protocolos oncológicos de pacientes não grávidas, sendo indicado a reconstrução mamária quando necessário.
É importante observar que, para casos em que o diagnóstico do câncer foi realizado na gravidez inicial e o tratamento sistêmico (com quimioterapia) não será necessário, deve ser considerada a mastectomia, a fim de evitar a necessidade de fazer radioterapia após uma cirurgia conservadora da mama em uma mulher grávida.
Em relação a biópsia do linfonodo sentinela durante o período gestacional, é seguro a utilização do radiofármaco Tecnécio 99m, sem riscos para o feto. O uso de corantes como azul patente e isossulfan está contraindicado, pela possibilidade de impregnação ocular fetal.

A quimioterapia é indicada conforme os protocolos de terapia adjuvante e, quando indicada, deve ser indicada a partir do 2° trimestre, evitando a administração de quimioterápicos na fase de formação de órgãos do feto (embriogênese fetal). A literatura descreve o uso da maioria dos medicamentos indicados para câncer de mama como seguros na gestação. O momento de parar a quimioterapia deve ser avaliado cuidadosamente entre o oncologista e o obstetra, sempre levando em consideração o bem estar materno e fetal. Durante o período puerperal, a quimioterapia pode ser indicada, porém a amamentação deve ser evitada, pois a maioria das drogas são excretadas pelo leite.

A radioterapia é formalmente contraindicada durante a gestação, devendo ser adiada para o período puerperal. Hormonioterapia não deve ser realizada durante a gestação em virtude dos seus efeitos teratogênicos (risco de malformação fetal).

O câncer de mama associado a gestação requer cuidados de uma equipe multidisciplinar. O obstetra deve caminhar junto com o mastologista e oncologista a fim de conseguir um controle efetivo da doença com as melhores condições maternas e fetais possíveis.

Camile Cesa Stumpf
Médica Mastologista
Porto Alegre, RS

Referências
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