Osteonecrose dos maxilares

 

O que é a osteonecrose dos maxilares?
Se você está ou irá iniciar um tratamento para câncer como Mieloma Múltiplo ou para metástases ósseas você deve ficar muito atento ao medicamento que será recomendado. Geralmente, esses medicamentos são os bisfosfonados ou o denosumabe, ou seja, agentes modificadores ósseos. Ao mesmo tempo em que eles são fundamentais para o tratamento da doença e fornecem vários benefícios clínicos, podem desencadear um efeito colateral na cavidade bucal chamado de osteonecrose dos maxilares.
O termo osteonecrose dos maxilares relacionada à medicação (OMRM) é usado quando se refere à necrose óssea dos ossos maxilares associada a terapias farmacológicas. Esta é uma condição muito dolorosa para o paciente e de difícil tratamento reduzindo significantemente a qualidade de vida, por isso, necessita de muita atenção pelo paciente, médico e dentista.

Quer dizer que terei osteonecrose se iniciar com esse tipo de medicação?
Não! Na maioria das vezes, é preciso que um trauma seja provocado para desencadear a necrose. Como, por exemplo, extração dentária ou outros procedimentos cirúrgicos orais, doença periodontal, uso de prótese mal adaptada e tabagismo.

O que devo fazer quando souber que iniciarei com esse tipo de medicação?
O ideal é realizar uma avaliação odontológica (incluindo um exame radiológico odontológico, periodontal e oral abrangentes). Com base na avaliação, um plano de atendimento/tratamento odontológico deve ser desenvolvido e implementado. Quando realizado um procedimento odontológico invasivo (envolvendo a manipulação do osso), deve-se aguardar a cicatrização completa da mucosa antes do início da terapia medicamentosa. O plano de cuidados deve ser coordenado entre o dentista e o oncologista para garantir que procedimentos odontológicos necessários sejam realizados antes do início do tratamento. O acompanhamento pelo dentista deve ser realizado em um cronograma de rotina, por exemplo, a cada 6 meses (ou conforme indicação de seu dentista), uma vez iniciada a terapia.

Tive que iniciar o tratamento com agente modificador ósseo com urgência e não fiz a avaliação odontológica prévia. E agora?
Não tem problema! Por mais que não seja a situação ideal, às vezes, não se pode esperar para iniciar com a terapia oncológica. Portanto, consulte seu dentista, faça todos os exames e mantenha um plano de acompanhamento frequente.
Fatores de risco e comorbidades que contribuem para o desenvolvimento da OMRM incluem:

  • Uso de pamidronato, ácido zoledrônico (zometa) e denosumabe;
  • Duração da terapia com agentes modificadores ósseos;
  • Extração dentária e outros procedimentos cirúrgicos orais, doença periodontal, uso de prótese mal adaptada, tabagismo, antes de iniciar ou durante tratamento com agentes modificadores ósseos e inibidores de angiogênese;
  • Diabetes;
  • Quimioterapia;
  • Corticosteróides;
  • Local do câncer;
  • Doença renal;
  • Terapia com eritropoietina;
  • Hipotireoidismo;
  • Gênero, etnia e raça;
  • Idade avançada.

Abordagens para reduzir o risco de desenvolvimento do OMRM são centradas em colaborações médicas e odontológicas para implementar medidas preventivas orais, bem como o gerenciamento de fatores de risco extrínsecos (diabetes não controlado, tabagismo, próteses mal adaptadas e saúde dental e periodontal precárias). Além disso, educar o paciente sobre a importância de um compromisso a longo prazo com a higiene bucal ideal é essencial em pacientes dentados e desdentados. A educação deve começar na avaliação antes do início dos tratamentos e continuar a cada 3 a 6 meses de acompanhamento com base no estado atual da doença periodontal e estado clínico geral dos pacientes.

Com relação à interrupção do agente modificador ósseo antes dos procedimentos dentoalveolares, o ideal é que dentistas especialistas na área oncológica devam ser consultados sobre os riscos de manifestações orais, e os oncologistas podem ser consultados sobre o potencial de morbidade relacionada à descontinuação do medicamento.

Nem todos os procedimentos cirúrgicos orais nesses cenários resultam no desenvolvimento da OMRM. A redução do risco é fundamental, mas a função oral e a qualidade de vida também desempenham papéis para decidir se um procedimento cirúrgico deve ser realizado em um paciente que recebe agentes modificadores ósseos.

É importante que os dentistas que realizam a avaliação odontológica da terapia pré-câncer e o manejo preventivo e/ou terapêutico de longo prazo, devem ter habilitação em odontologia hospitalar ou trabalhar em hospitais. Quando diagnosticado a OMRM, o paciente deve ser tratado por um especialista bucomaxilofacial, de preferência.

Os pacientes encaminhados pelo oncologista devem ser vistos pelo dentista dentro de 2 semanas da data de encaminhamento e devem fazer um acompanhamento de 6 meses com o dentista o qual adotará medidas antes e durante a terapia com o agente modificador ósseo. Quando se suspeita de OMRM, o paciente deve ser imediatamente encaminhado a um dentista especialista para tratamento da lesão.

É recomendado que se implementem cuidados com a saúde bucal de pacientes com câncer em uso de agentes modificadores ósseos, visto que existe uma relação entre a saúde bucal e a OMRM, segundo vários estudos. Evidências sugerem que a ênfase em uma ótima higiene bucal e no tratamento da infecção local reduz o risco de OMRM.

 


Renata Stifelman Camilotti
Onco-odontologista
Porto Alegre, RS

 

Referências:

  1. Camilotti RS et al. Efficacy of laser therapy in the management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ): a systematic review. Lasers Med Sci (2016) 31:1261
  2. YAROM N et al. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: MASCC/ISOO/ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 37: 1-21 (2019)
  3. Jadu F, Lee L, Pharoah M, et al: A retrospective study assessing the incidence, risk factors and comorbidities of pamidronate-related necrosis of the jaws in multiple myeloma patients. Ann Oncol 18:2015-2019, 2007
  4. Gimsing P, Carlson K, Turesson I, et al: Effect of pamidronate 30 mg versus 90 mg on physical function in patients with newly diagnosed multiple myeloma (Nordic Myeloma Study Group): A double-blind, randomised controlled trial. Lancet Oncol 11:973-982, 2010
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  6. Vahtsevanos K, Kyrgidis A, Verrou E, et al: Longitudinal cohort study of risk factors in cancer patients of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. J Clin Oncol 27:5356-5362, 2009
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