Modificações do estadiamento TNM – 8a edição

O estágio do câncer de mama é definido pela classificação do Comitê Americano de Câncer (American Joint Committee on Cancer – AJCC). Três critérios são utilizados para definir o estágio (ou estadio): tamanho do tumor na mama (T), presença de linfonodos comprometidos (N) e presença ou ausência de disseminação a distancia (M = metástases). A 8a edição, publicada em 2017, trouxe algumas modificações, as quais estão especificadas abaixo.

As modificações baseiam-se em níveis de evidência da AJCC:

Nível I: evidência disponível a partir de estudos internacionais e nacionais bem delineados, bem conduzidos, com população adequada e com desfechos e tratamentos apropriados; são aceitos estudos prospectivos e retrospectivos baseados em registros populacionais; os estudos devem ser avaliados em relação à metodologia e não à cronologia;

Nível II: a evidência disponível é obtida a partir de pelo menos 1 estudo grande, bem delineado e bem conduzido, em população de pacientes apropriada, com desfechos apropriados e com validade externa;

Nível III: a evidência disponível é problemática devido a um ou mais fatores, como número, tamanho ou qualidade dos estudos individuais; resultados inconsistentes entre estudos individuais; população não apropriada avaliada em um ou mais estudos; ou desfechos não apropriados avaliados em um ou mais estudos;

Nível IV: evidência insuficiente devido à ausência de estudos apropriados.

 

Grupos de estadiamento anatômicos e prognósticos

  1. Grupo de Estadiamento Anatômico – baseado apenas na extensão do tumor, definida pelas categorias T (tamanho do tumor), N (presença de acometimento de linfonodos) e M (presença ou ausência de metástases);
  2. Grupo de Estadiamento Prognóstico – baseado em populações de pacientes com câncer de mama que receberam tratamento apropriado com hormonioterapia e/ou quimioterapia; inclui o TNM anatômico associado ao grau tumoral e ao status dos biomarcadores HER2, receptor de estrogênio (RE) e receptor de progesterona (RP).

– Nível de evidência: II

 

Seleção do grupo de estadiamento apropriado

O Grupo de Estadiamento Prognóstico é o preferido para definir os cuidados ao paciente e deve ser usado preferencialmente para classificar os casos. O Grupo de Estadiamento Anatômico pode ser utilizado em regiões onde os biomarcadores não podem ser obtidos de rotina.

 

Definição do tumor primário (T)

  1. Carcinoma lobular in situ foi removido do estadiamento TNM (como categoria pTis) por ser uma doença benigna.

– Nível de evidência: I

  1. As regras gerais para arredondar o tamanho do tumor para o milímetro mais próximo não servem para tumores com tamanhos entre 1-1,5mm, para que eles não sejam classificados como microinvasores (que são os tumores ≤1mm); tumores >1mm e <2mm devem ser arredondados para 2mm.

– Nível de evidência: II

  1. O tamanho do maior tumor invasor (T) é uma estimativa adequada do volume tumoral; pequenos focos microscópicos satélites de tumor ao redor do tumor primário não alteram o volume tumoral e não devem ser adicionados ao tamanho do maior tumor.

– Nível de evidência: I

  1. Esclarecimento da categorização T para múltiplos tumores sincrônicos: estes tumores são identificados clinicamente ou pelo exame patológico macroscópico e sua presença deve ser documentada usando o (m) de modificação para a categoria T; a 8a edição continua utilizando apenas a maior dimensão do maior tumor para cT e pT; o tamanho de múltiplos nódulos nao deve ser adicionado.

– Nível de evidência: I

  1. Foi adicionada clara definição de que nódulos tumorais satélites na pele devem ser separados do tumor primário e identificados macroscopicamente como categoria T4b; nódulos tumorais satélites na pele e na derme identificados ao exame microscópico e na ausência de ulceração epidérmica ou edema de pele (peau d’orange clínico) nao se qualificam como T4b – tais tumores devem ser categorizados de acordo com o tamanho tumoral.

– Nível de evidência: I

 

Definição dos linfonodos regionais (N)

  1. O critério para medida patológica de metástases em linfonodos foi claramente definida. A dimensão da área contendo vários depósitos tumorais NÃO é utilizada para determinar a categoria pN. O deposito de tumor continui de maior tamanho deve ser utilizado para o pN; depósitos tumorais satélites adjacentes não devem ser adicionados.

– Nível de evidência: I

  1. O painel de experts afirma que cNX não é uma categoria válida, a não ser que uma cadeia de linfonodos tenha sido removida e não possa ser avaliada por exames de imagem ou exame clínico; categoria cN0 deve ser designada quando houver possibilidade de avaliação dos linfonodos e o exame físico ou de imagem for negativo.

– Nível de evidência: I

 

Definição de metástases à distância (M)

O painel de experts afirmou que pM0 não é uma categoria válida; todos os casos devem ser categorizados como cM0 ou cM1. No entanto, se cM1 for subsequentemente confirmada microscopicamente, pM1 deverá ser utilizado.

– Nível de evidência: I

 

Classificação após tratamento neoadjuvante (ypTNM)

  1. A categoria patológica ypT pós-tratamento neoadjuvante baseia-se no maior foco residual tumoral, quando presente. Fibrose relacionada ao tratamento, adjacente ao carcinoma invasor residual não deve ser incluída na dimensão máxima ypT. Quando houver múltiplos focos de tumor residual, o modificador (m) deverá ser incluído. O laudo patológico deve incluir a descrição da extensão do tumor residual, explicando a base para a categorizaçãoo ypT e, sempre que possível, deve documentar a categoria cT antes do tratamento.

– Nível de evidência: I

  1. O maior foco de tumor residual nos linfonodos, quando presente, é utilizado para a categorização ypN. Fibrose relacionada ao tratamento, adjacente aos depósitos tumorais residuais não deve ser incluída na dimensão e classificação ypN.

– Nível de evidência: I

 

Resposta patológica completa (pCR)

Qualquer carcinoma invasor residual detectado no exame patológico na mama ou nos linfonodos impede a classificação de pCR. Se o câncer é categorizado como M1 (clínico ou patológico) antes do tratamento, ele deve ser categorizado como M1 após o tratamento pré-operatório, independentemente da resposta observada ao tratamento.

– Nível de evidência: I

 

Obtenção de biomarcadores (receptores hormonais e HER2)

Todos os carcinomas invasores devem ter determinação de receptores de estrogênio e progesterona e de receptor para HER2, utilizando-se ensaios apropriados sempre que possível.

– Nível de evidência: I

 

Inclusão de painéis de múltiplos genes (quando disponíveis) como modificadores de estadiamento

  1. Oncotype DX® (escore de recorrência de 21 genes): para pacientes com tumores com receptores hormonais presentes, HER2-negativo e sem metástases em linfonodos, um escore de recorrência abaixo de 11 (independentemente do tamanho T), coloca a paciente na mesma categoria prognóstica do T1a-T1b N0 M0; o estadiamento a ser utilizado deve ser o Grupo de Estadiamento Prognóstico.

– Nível de evidência: I

  1. Mammaprint ®: para pacientes com tumores com receptores hormonais presentes, HER2-negativo e sem metástases em linfonodos, um escore de baixo risco (independentemente do tamanho T), coloca a paciente na mesma categoria prognóstica do T1a-T1b N0 M0.

– Nível de evidência: II

  1. Endopredict ® (12 genes): para pacientes com tumores com receptores hormonais presentes, HER2-negativo e sem metástases em linfonodos, um escore de baixo risco (independentemente do tamanho T), coloca a paciente na mesma categoria prognóstica do T1a-T1b N0 M0.

– Nível de evidência: II

  1. PAM50 ® (Prosigna): para pacientes com tumores com receptores hormonais presentes, HER2-negativo e sem metástases em linfonodos, um escore de recorrência (ROR) no nível baixo (independentemente do tamanho T), coloca a paciente na mesma categoria prognóstica do T1a-T1b N0 M0.

– Nível de evidência: II

  1. Breast Cancer Index ®: para pacientes com tumores com receptores hormonais presentes, HER2-negativo e sem metástases em linfonodos, um índice no nível baixo (independentemente do tamanho T), coloca a paciente na mesma categoria prognóstica do T1a-T1b N0 M0.

– Nível de evidência: II

 

 

 

Tabela 1 – Grupo de Estadiamento Prognóstico (GEP)

T N M Grau HER2* RE RP GEP
Tis N0 M0 1-3 qualquer qualquer qualquer 0
T1 N0 M0 1 positivo qualquer qualquer IA
T1 N0 M0 1-2 negativo positivo positivo IA
T1 N0 M0 2 positivo positivo positivo IA
T1 N0 M0 3 positivo positivo qualquer IA
T0-1 N1mi M0 1 positivo qualquer qualquer IA
T0-1 N1mi M0 1-2 negativo positivo positivo IA
T0-1 N1mi M0 2 positivo positivo positivo IA
T0-1 N1mi M0 3 positivo positivo qualquer IA
T1-2** N0 M0 1-2 negativo positivo qualquer IA
T1 N0 M0 1 negativo positivo negativo IB
T1 N0 M0 1 negativo negativo positivo IB
T1 N0 M0 2 positivo positivo negativo IB
T1 N0 M0 2 positivo negativo qualquer IB
T1 N0 M0 2 negativo negativo positivo IB
T1 N0 M0 3 positivo negativo qualquer IB
T1 N0 M0 3 negativo positivo positivo IB
T0-1 N1mi M0 1 negativo positivo negativo IB
T0-1 N1mi M0 1 negativo negativo positivo IB
T0-1 N1mi M0 2 positivo positivo negativo IB
T0-1 N1mi M0 2 positivo negativo qualquer IB
T0-1 N1mi M0 2 negativo negativo positivo IB
T0-1 N1mi M0 3 positivo negativo qualquer IB
T0-1 N1mi M0 3 negativo positivo positivo IB
T2 N0 M0 1-3 positivo positivo positivo IB
T2 N0 M0 1-2 negativo positivo positivo IB
T1 N1 M0 1-3 positivo positivo positivo IB
T1 N1 M0 1-2 negativo positivo positivo IB
T2 N1 M0 1 negativo positivo positivo IB***
T2 N1 M0 2 positivo positivo positivo IB***
T0-2 N2 M0 1-2 positivo positivo positivo IB***
T3 N1-2 M0 1 positivo positivo positivo IB***
T3 N1-2 M0 2 positivo positivo positivo IB***
T1 N0 M0 1 negativo negativo negativo IIA***
T1 N0 M0 2 negativo negativo negativo IIA***
T1 N0 M0 3 negativo positivo negativo IIA***
T1 N0 M0 3 negativo negativo positivo IIA***
T1 N0 M0 3 negativo negativo negativo IIA***
T0-1 N1mi M0 1 negativo negativo negativo IIA
T0-1 N1mi M0 2 negativo negativo negativo IIA
T0-1 N1mi M0 3 negativo positivo negativo IIA
T0-1 N1mi M0 3 negativo negativo positivo IIA
T0-1 N1mi M0 3 negativo negativo negativo IIA
T0-1 N1 M0 1 positivo positivo negativo IIA
T0-1 N1 M0 1-2 positivo negativo qualquer IIA
T0-1 N1 M0 1 negativo positivo negativo IIA
T0-1 N1 M0 1 negativo negativo positivo IIA
T0-1 N1 M0 3 negativo positivo positivo IIA
T2 N0 M0 1 positivo positivo negativo IIA
T2 N0 M0 1-2 positivo negativo qualquer IIA
T2 N0 M0 1 negativo positivo negativo IIA
T2 N0 M0 1 negativo negativo positivo IIA
T2 N0 M0 3 negativo positivo positivo IIA
T0-2 N2 M0 1 negativo positivo positivo IIA***
T3 N1-2 M0 1 negativo positivo positivo IIA
T0-1 N1 M0 1 negativo negativo negativo IIB
T0-1 N1 M0 2 positivo positivo negativo IIB
T0-1 N1 M0 2 negativo positivo negativo IIB
T0-1 N1 M0 2 negativo negativo positivo IIB
T0-1 N1 M0 3 positivo positivo negativo IIB
T0-1 N1 M0 3 positivo negativo qualquer IIB
T2 N0 M0 1 negativo negativo negativo IIB
T2 N0 M0 2 positivo positivo negativo IIB
T2 N0 M0 2 negativo positivo negativo IIB
T2 N0 M0 2 negativo negativo positivo IIB
T2 N0 M0 3 positivo positivo negativo IIB
T2 N0 M0 3 positivo negativo qualquer IIB
T2 N1 M0 1 positivo qualquer qualquer IIB
T2 N1 M0 1 negativo negativo positivo IIB
T0-2 N2 M0 2 negativo positivo positivo IIB
T0-2 N2 M0 3 positivo positivo positivo IIB
T3 N1-2 M0 2 negativo positivo positivo IIB
T3 N1-2 M0 3 positivo positivo positivo IIB
T0-1 N1 M0 2 negativo negativo negativo IIIA***
T0-1 N1 M0 3 negativo positivo negativo IIIA
T0-1 N1 M0 3 negativo negativo qualquer IIIA
T2 N0 M0 2 negativo negativo negativo IIIA***
T2 N0 M0 3 negativo positivo negativo IIIA***
T2 N0 M0 3 negativo negativo qualquer IIIA***
T2 N1 M0 1 negativo positivo negativo IIIA
T2 N1 M0 2 positivo negativo negativo IIIA
T2 N1 M0 2 negativo positivo negativo IIIA
T2 N1 M0 3 positivo positivo negativo IIIA
T2 N1 M0 3 positivo negativo negativo IIIA
T3 N0 M0 1 negativo positivo negativo IIIA
T3 N0 M0 2 positivo negativo negativo IIIA
T3 N0 M0 2 negativo positivo negativo IIIA
T3 N0 M0 3 positivo positivo negativo IIIA
T3 N0 M0 3 positivo negativo negativo IIIA
T0-2 N2 M0 1 positivo positivo negativo IIIA
T0-2 N2 M0 1 positivo negativo qualquer IIIA
T0-2 N2 M0 1 negativo positivo negativo IIIA
T0-2 N2 M0 1 negativo negativo positivo IIIA
T0-2 N2 M0 2 positivo positivo negativo IIIA
T0-2 N2 M0 2 positivo negativo qualquer IIIA
T3 N1-2 M0 1 positivo positivo negativo IIIA
T3 N1-2 M0 1 positivo negativo qualquer IIIA
T3 N1-2 M0 1 negativo positivo negativo IIIA
T3 N1-2 M0 1 negativo negativo positivo IIIA
T3 N1-2 M0 2 positivo positivo negativo IIIA
T3 N1-2 M0 2 positivo negativo qualquer IIIA
T4 N0-2 M0 1 negativo positivo positivo IIIA
Qualquer N3 M0 1 negativo positivo positivo IIIA***
T2 N1 M0 1-2 negativo negativo negativo IIIB***
T2 N1 M0 3 negativo positivo negativo IIIB***
T3 N0 M0 1-2 negativo negativo negativo IIIB
T3 N0 M0 3 negativo positivo negativo IIIB
T0-2 N2 M0 2 negativo positivo negativo IIIB
T0-2 N2 M0 2 negativo negativo positivo IIIB
T0-2 N2 M0 3 positivo positivo negativo IIIB
T0-2 N2 M0 3 positivo negativo qualquer IIIB
T0-2 N2 M0 3 negativo positivo positivo IIIB
T3 N1-2 M0 2 negativo positivo negativo IIIB
T3 N1-2 M0 2 negativo negativo positivo IIIB
T3 N1-2 M0 3 positivo positivo negativo IIIB
T3 N1-2 M0 3 positivo negativo qualquer IIIB
T3 N1-2 M0 3 negativo positivo positivo IIIB
T4 N0-2 M0 1 positivo qualquer qualquer IIIB
T4 N0-2 M0 2 positivo positivo positivo IIIB
T4 N0-2 M0 2 negativo positivo positivo IIIB
T4 N0-2 M0 3 positivo positivo positivo IIIB
Qualquer N3 M0 1 positivo qualquer qualquer IIIB
Qualquer N3 M0 2 positivo positivo positivo IIIB
Qualquer N3 M0 2 negativo positivo positivo IIIB
Qualquer N3 M0 3 positivo positivo positivo IIIB
T2 N1 M0 3 negativo negativo qualquer IIIC***
T3 N0 M0 3 negativo negativo qualquer IIIC
T0-2 N2 M0 2 negativo negativo negativo IIIC***
T0-2 N2 M0 3 negativo positivo negativo IIIC***
T0-2 N2 M0 3 negativo negativo qualquer IIIC***
T3 N1-2 M0 2 negativo negativo negativo IIIC***
T3 N1-2 M0 3 negativo positivo negativo IIIC***
T3 N1-2 M0 3 negativo negativo qualquer IIIC***
T4 N0-2 M0 1 negativo positivo negativo IIIC
T4 N0-2 M0 1 negativo negativo qualquer IIIC
T4 N0-2 M0 2 positivo positivo negativo IIIC
T4 N0-2 M0 2 positivo negativo qualquer IIIC
T4 N0-2 M0 2 negativo positivo negativo IIIC
T4 N0-2 M0 2 negativo negativo qualquer IIIC
T4 N0-2 M0 3 positivo positivo negativo IIIC
T4 N0-2 M0 3 positivo negativo qualquer IIIC
T4 N0-2 M0 3 negativo qualquer qualquer IIIC
Qualquer N3 M0 1 negativo positivo negativo IIIC
Qualquer N3 M0 1 negativo negativo qualquer IIIC
Qualquer N3 M0 2 positivo positivo negativo IIIC
Qualquer N3 M0 2 positivo negativo qualquer IIIC
Qualquer N3 M0 2 negativo positivo negativo IIIC
Qualquer N3 M0 2 negativo negativo qualquer IIIC
Qualquer N3 M0 3 positivo positivo negativo IIIC
Qualquer N3 M0 3 positivo negativo qualquer IIIC
Qualquer N3 M0 3 negativo qualquer qualquer IIIC
Qualquer Qualquer M1 1-2 qualquer qualquer qualquer IV

T: tamanho tumoral

N: status dos linfonodos

M: status de metástases à distância

RE: receptor de estrogênio

RP: receptor de progesterona

HER2: receptor para fator de crescimento epidérmico humano 2

* Para casos de HER2 equívoco por FISH ou CISH (de acordo com diretrizes de 2013 da Sociedade Americana de Oncologia Clínica e do Colégio Americano de Patologia), a categoria “HER2-negativo” deve ser utilizada;

** Escore de recorrência do Oncotype DX® abaixo de 11;

*** Denota um grupo de estadiamento para o qual o uso do grau ou dos fatores prognósticos levou à modificação para mais de 1 grupo de estadiamento (por exemplo, do Grupo de Estadiamento Anatômico IIB para o Grupo de Estadiamento Prognóstico IB).

 

Referência

Hortobagyi GH, Connoly JL, D’Orsi CJ et al. Breast. In AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition. Chicago, Springer, p.589-628.


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